※ 본문 내 ‘파란색 글씨로 작성된 안내 문구’는 삭제하고 검정 글씨로 작성하여 제출

[서식 제 1호. 참가신청서]

『2025년 시군청년혁신가 예비창업지원』 참 가 신 청 서
신청지역		소속지자체는 사업자등록지(기창업자) 및 거주지(예비창업자) 기준으로 선택
특화분야		창업아이템이 특화분야에 해당 시 선택
업태/종목		창업아이템 및 사업자등록증 상 업태/종목
아이템명		OO기술이 적용된 OO기능의(혜택을 제공하는) OO제품·서비스 등
기업명		※ 기창업자 - 사업자등록 상 사업자명 기재 ※ 예비창업자 - ‘예비창업자’ 기재		구 분
사업자등록번호		000-00-00000		사업자등록일	2022.1.1.
법인등록번호		해당시
소재지(주소)		※ 기창업자 – 사업자등록 상 사업장 소재지 기재 ※ 예비창업자 – 대표자 거주지 기재
대표자	성 명			생년월일	1990.1.1.
	휴대전화	000-0000-0000		e-mail
팀원	성명	직책	담당업무	연락처		주요경력
성과	매출		고용	투자		수출
2024년	(원)		(명)	(원)		(원)
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임과 같이 참가신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 대 표 자 : (서명/인) (재)전북창조경제혁신센터 대표이사 귀하
※ 붙임서류 1. 참가신청서 1부(필수) [서식 제1호] 2. 개인정보 수집이용제공 동의서 1부(필수) [서식 제2호] 3. 대표자 신분증 사본 및 주민등록등본 1부(필수) (거주지확인용, 주민번호 뒷자리 생략) 4. 사업자등록증(해당 시), 사실증명원(필수) 5. 국세 및 지방세 완납 증명서 1부(필수) 6. 실적 및 기타자료(해당 시)

※ 본문 내 ‘파란색 글씨로 작성된 안내 문구’는 삭제하고 검정 글씨로 작성하여 제출

창업아이템 요약서

(1페이지 내 작성)

기업명	기창업자는 사업자명 기재	대표자
아이템명	OO기술이 적용된 OO기능의(혜택을 제공하는) OO제품·서비스 등
아이템소개	- 본 사업을 통해 개발 또는 구체화하고자 하는 시제품·서비스 개요 - 핵심 기능·성능, 소비자층 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재
배경 및 필요성	- 아이디어 및 기술기반의 창업 아이템을 구현하고자 하는 목적 및 필요성 기재 - 제품·서비스 목표시장(고객) 설정, 목표시장(고객) 현황 및 요구사항 분석 (지역경제 및 활용자원 등을 연계하여 작성 가능)
실현가능성	- 개발 또는 구현하기 위한 시제품·서비스의 수익화 모델(비즈니스 모델) - 목표시장(고객) 현황 및 확보 등 시장분석 - 경쟁제품·서비스 대비 차별성, 경쟁력 (보유역량) 등 차별화 전략
기대효과	- 신규 아이템 발굴 및 시제품 제작을 통한 창업 실현성, 향후 실천 계획 등 기재 (지역경제 및 활용자원 등을 연계하여 작성 가능)

[서식 제2호. 개인정보 수집이용제공동의서]

『2025년 시군청년혁신가 예비창업지원』

개인정보 수집·이용·제공 동의서

(재)전북창조경제혁신센터는『2025년 시군청년혁신가 예비창업지원』과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용

(재)전북창조경제혁신센터는 『2025년 시군청년혁신가 예비창업지원』 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

전북창조경제혁신센터

<개인정보의 이용 목적>

『2025년 시군청년혁신가 예비창업지원』 신청 시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 사업 성과관리, 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항, 사업성과(매출, 고용, 투자, 기술획득 등)와 관련된 사항 등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

신청일로부터 협약 종료 후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우『2025년 시군청년혁신가 예비창업지원』 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 고유식별정보 수집 동의

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□ 제3자 제공 동의

(재)전북창조경제혁신센터는 『2025년 시군청년혁신가 예비창업지원』의 효율적 운영을 위해 수집한 개인정보는 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사업성과관리, 사후관리 등을 아래의 내용에 따라 관계기관에 제공하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 중소벤처기업부 및 창업진흥원, 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 신용정보조회기관, 금융회사(기술보증기금, 신용보증기금 등) 등

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 창업지원사업 중복지원 검토, 사업성과관리 및 후속지원 등

<제공하는 개인정보의 항목>

- 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항, 사업성과(매출, 고용, 투자, 기술획득 등)와 관련된 사항 등

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 사업관련 공공기관 : 신청일로부터 협약 종료 후 5년 까지

	성 명	서 명
대 표		(서명)
팀원 1		(서명)
팀원 2		(서명)

[붙임1.]

대표자 신분증 사본(공통)

※ 모든 붙임 목록은 페이지 추가 가능하며,

해당 내용이 식별 가능하도록 스캔 요망

주민등록증, 운전면허증, 여권(구형) 중 1개(학생증 불가)

[붙임2.]

주민등록등본(공통)

이미지 삽입

[붙임3.]

사업자등록증(개인, 법인) ※예비창업자 제외

(개인사업자) 사업자등록증

(법인사업자) 사업자등록증, 법인등기부등본(말소사항 포함/전체 페이지 제출)

[붙임4.]

사실증명원(공통)

※사실증명원 상 해당 사항이 있을 경우 함께 제출

1) “계속” 사업이 있을 경우 사업자등록증 모두 제출

2) “폐업” 이력 있을 시 폐업증명원 모두 제출

[붙임5.]

국세완납증명서(공통)

이미지 삽입

[붙임6.]

지방세완납증명서(공통)

이미지 삽입

[붙임7.]

실적자료(매출, 수출, 투자, 고용)  ※해당 시

1) 매출증빙서류: 부가가치세과세표준증명, 표준 손익계산서, 매출전자세금계산서 합계표 등 기준기간 총 매출을 확인할 수 있는 서류

2) 수출증빙서류: 수출실적증명원, 수출신고필증 등

3) 투자유치 증빙 서류: 투자계약서, 투자서약서, 보도자료 등 투자처, 투자기관, 금액이 확인가능 한 서류

4) 고용증빙서류: 4대 사회보험 가입자 명부

[붙임8.]

기타자료(지식재산권, 벤처기업확인서 등)

지식재산권 출원/등록증, 벤처기업확인서

본인의 아이템을 설명하기 위해 필요한 도면, 설계도 등을 첨부 가능(해당자)