생애주기별(청년) 집단프로그램 신청서

성명		성별
생년월일		소속대학
전화번호		학과 및 학년
개인정보 수집·활용 동의서	개인정보보호법 제15조 및 22조에 따라 군산시정신건강복지센터 생애주기별 집단프로그램 운영을 위한 개인정보 수집·활용에 동의하십니까? 개인정보 제공 목적 : 생애주기별(청년) 집단프로그램 운영 개인정보 수집 항목 : 성명, 성별, 연락처, 생년월일, 대학명, 학과 및 학년 개인정보 보유·이용기간 : 집단프로그램 활동 종료 후 3년 □ 예 □ 아니요

담당자	정신건강증진팀 전승혁	연락처	063-451-0363
		팩스	063-451-0364
		E-mail	ksmhc@hanmail.net
신청서는 팩스 또는 메일로 발송 바랍니다. * 메일이나 FAX(063-451-0364)로 신청하신 후 접수 확인 부탁드립니다.
위와 같이 프로그램을 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 인

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붙임 3. 생애주기별(청년) 교육 신청서

생애주기별(청년) 교육 신청서

단체명			전화번호
담당자명			FAX
담당자 E-mail			학과 및 학년
희망교육날짜	1지망	월 일 요일
	2지망	월 일 요일
요청사항

담당자	정신건강증진팀 전승혁	연락처	063-451-0363
		팩스	063-451-0364
		E-mail	ksmhc@hanmail.net
신청서는 팩스 또는 메일로 발송 바랍니다. * 메일이나 FAX(063-451-0364)로 신청하신 후 접수 확인 부탁드립니다.
위와 같이 교육을 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 인

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